안녕하세요!
꾸준히 글을 써서 도움이 되시면,
너무 기분이 좋을 것 같아요.
오늘은 '실손의료비'에 대해
이야기 해보려구해요!
'실손의료비란 무엇일까요?'
우리나라의 구성인구는
대부분 의료보험에 가입되어있는데요!
의료보험을 통해 병원 진료를 보면
지원금을 받게 되고,
본인 부담금을 대폭 낮출수 있어요.
이런 혜택을
대부분의 국민이 누리고 있는데요!
직장에 다니면
의료보험, 국민연금, 고용보험, 산재보험
4대 보험에 가입되는데요!
보통은 병원에가서 기본적인 치료를 받게되면,
본인 부담금이 그리 높지 않아요!
그 이유는 대부분의 치료를
건강보험공단에서 지원하기 때문이에요.
이렇듯 우리나라의 의료보험은
세계적으로 유명한데요.
나쁜예로는 - 외국인이 한국 의료보험 자격을을
취득해서 고비용의 치료를 받고, 본인의 나라로
돌아가는 일이 일어났었어요!
이렇듯 최고의 수준을 유지하는
우리나라의 건강보험도
병원의 고비용 치료를 모두다 감당하진 못해요.
이러한 이유로 보험사에서
'실손의료비' 를 만들게 되었고,
현재 과반수 이상의 사람들이 가입되어있다고해요!
실비는 대부분의 치료에서 사용이 가능한데요.
거의 대부분이 가능하다 보니,
사용이 불가능한 때와 상황을
알려드리려고 이야기 하게 되었어요!
우선 면책기간에 대해서 설명해볼게요.
면책기간이란 해당하는 시간동안 혜택을
제한하는 기간이에요.
실손의료비는 개정이 많이 되었는데요.
가입 연도에 따라서 면책기간 측정이 상이해요!
2009년 7월 이전 실비보험
(일반) 상해의료비 - 사고 일로부터 '180일' 보장.
상해입원의료비 - 사고 일로부터 '365일' 보장.
질병입원의료비 - 발병 일로부터 '365일 보장' / '180일 면책' / '365일 보장' (반복)
2009년 8월 ~ 2014년 3월 실비보험
상해, 질병 입원 의료비 - 입원 일로부터 '365일 보장' / '90일 면책' / '365일 보장' (반복)
2014년 4월 ~ 2015년 12월 실비보험
상해, 질병입원 의료비 - 입원 일로부터 '365일 보장' / '90일 면책' / '365일 보장' (반복)
★중간 퇴원 후 '180일' 경과 시 새로운 질병으로 인정
2016년 1월 이후 실비보험
상해/질병 입원 의료비 / '5,000만 원 소진 시'까지
'면책 없음.'
'5,000만 원 소진 시' '90일 면책' 후 청구 가능.
단, '1년 이내에 5,000만 원 소진 시'
(365일 - 사용기간 = 면책기간)으로 적용.
ex) 2020년 3월에 5000만원 소진 시 - 2021년 3월에 5000만원 회복
이런식으로 면책기간이 책정이되요!
이해가 되시나요?
혹시 이해하기 힘드시면 댓글남겨주시면
더 자세히 알려드리도록 해볼게요!
이제 면책기간에 대해 알아봤으니,
실손의료비 청구가 힘든
질병과 코드에 대해서 알아볼거에요!
질병분류코드는
http://www.kcdcode.kr/browse/contents/0
질병분류기호
한국표준질병사인분류(Korean Standard Classification of Diseases, KCD)는 대한민국에서 의무기록자료 및 사망원인통계조사 등 질병이환 및 사망자료를 그 성질의 유사성에 따라 체계적으로 유형화한 것으로, 모든 형태의 보건 및 인구동태 기록에 기재되어 있는 질병 및 기타 보건문제를 분류하는데 이용하기 위하여 설정한 것이다. 보건의료 현상을 파악하는 통계를 작성할 때 표준화된 기준을 적용함으로써 일관성 및 비교성 있는 자료를 확
www.kcdcode.kr
이곳에서 더 자세히 확인 할 수 있어요.
이제 코드에 대해서 나열해 볼거에요!
대분류만 해놓을 건데,
혹시나 더 궁금하신 점은 연락주시면
답변해드리도록 할게요~!
1. 비만 (E66)
- 병적비만으로 인해 치료를 받는 일이
늘어나고 있어서, 현재 분쟁이 많은 질병코드에요.
http://medicaltimes.co.kr/Users/Academy/NewsView.html?ID=1128435
비만=미용 실손 한계 비만수술 질병코드 변경 추진
|메디칼타임즈=이지현 기자| 대한비만대사외과학회가 수술을 요하는 병적비만에 대한 별도의 질병코드 마련을 추진한다. 즉, 한국표준질병사인분류(KCD)내 기존 E...
medicaltimes.co.kr
뉴스처럼 비만코드가 변경되면,
실비처리가 될 가능성이 생길텐데요...!
빠른 시일안에 누구나 다 치료 받을 수 있는
날이 오길 기원해요!!
2. 정신과 질환 및 행동장애 (F04 - F99)
- 정신과질환 및 행동장애 또한 실비 적용이 안되는데요.
자해나 극단적 선택등 여러가지 문제가 많아서
제한을 두고 있는 것 같아요.
*치매는 실비 적용이 가능하도록 개정되었으니,
참고해주세요~
위에 사진처럼 실손의료비의 가입 연도별로
면책이 개정되었는데요.
03년 10월 부터 09년 10월 까지
판매된(삼성화재 기준) 실손의료비보험은
치매를 보상하지 않으나, 그 이후 가입된 실손의료비는
치매에 대한 보상이 가능해요.
3. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상
요양급여에 해당하지 않는 부분 (I84, K60~K62)
- 회사에서 많이 앉아계신분들
& 화장실에 장시간 앉아서 볼일 보시는 분들은
간혹 한번쯤 걸리는 질병인데요.
바로 치질이에요. 질병코드(I84)
실비로 처리가 불가능한 항목중 하나이기 때문에
엉덩이를 아껴주셔야 해요..!!
굉장히 괴로운 질병이에요..
수술을 받아도 생활 습관에 따라
재발율이 높다고 하더라구요!
4. 비뇨기계 장애 (N39, R32)
- 대표적인 비뇨기계 장애로는 요실금이 있는데요.
질병코드(N39)는 '비뇨기 계통의 기타 장애' 속칭 '요로감염'
이라고 불리는데요. 2009년 10월 이후 부터는
요실금이 아니면 청구 가능하게 변경되었어요.
질병코드만으로 판단하지 말고 청구 해보시는게 좋아요!
요실금은 아직까진 실비적용이 힘든 질병이에요.
사실 요실금자체가 괄약근의 문제이기 때문에
운동을 통해 근육을 강화 시키는 편이 더 효과적이랍니다!
5. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함),
산후기로 입원한 경우 (O00~O99)
- 개인적으로 가장 아쉬운 부분인데요.
가장 아프기 쉽고, 병원비가 많이 나올 때인
임신 과 출산때는 실비가 적용되지 않아요.
임신과 출산에 대해서는 거의 모든 코드가
제한되어 있는데요.
그만큼 위험하고, 생명의 탄생을 어렵게 보는거겠죠..?
세삼 산모분들이 대단하다고 느끼게 되네요..!
6. 선천성 뇌질환 (Q00~Q04)
- 실비는 대부분의 선천성 질병을 보장하지 않는데요.
태아보험은 22주 까지는 가입을 해야하는데요.
22주 전에 가입하더라도 선천적인 뇌질환의
질병코드를 발급 받으면 실비 적용이 불가능해져요!
보통은 기형아 검사등을 하기 때문에,
혹시나 걱정되신다면 미리미리 태아보험을
준비해두시는게 좋은 것 같아요!
7. 치과치료, 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상
요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비 (K00~K08)
- 치과치료에 의한 실비 치료는 불가능한데요.
이렇게 실비가 안되다 보니, 각 보험사별로
치아보험판매 유치에 굉장히 신경을 많이 써요.
다들 아시다 시피 유치가 빠지고 영구치가
나오게 되면, 평생 가지고 가야할 치아이기 때문에
가격도 가격이지만 관리를 정말 잘해야해요!
양치를 잘하는것도 좋지만 선천적으로
치아가 잘썩는 사람이 있다고하니...
치아도 뽑기가 중요하네요..
*참고로 저는 8개치아에 크라운(금니) 씌웠답니다..
8. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한
습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증 (N96~N98)
- 또한번 쓸쓸한 이야기 인데요.
우리나라의 인구가 점점 고령화 되어가고,
출산율을 낮아지고 있다는 사실을 알고계신가요?
일할 수 있는 젊은 층이 사라지면,
차후 노년층을 짊어지고 미래를 이끌어갈 청년들의
부담이 가중될 수 밖에 없는데요.
개인적으로 실비에서 불임치료에 지원을 해주면
정말 좋을것 같아요.
하지만 치료 비용자체가 무척 비싸고,
치료 기간도 길다고 하네요.
보험사도 바보가 아닌 이상
비싸고 기간이 오래 걸리는 치료를
지원해 주긴 어렵겠지요..?
간단하게 실비 적용이 불가능한
질병코드에 대해서 알아봤는데요.
그 외에도
예방을 목적으로한 주사,
건강검진, 인공유산,
피부질환, 단순피로,
성행위로 인한HIV(에이즈), 발기부전
이런 종류의 치료는 실비 적용이
불가해요!!!!
오늘 이야기는 어떠셨나요?
저는 실비를 많이 쓰기때문에
굉장히 관심있게 내용들을 써보려고했는데요.
현재 몸이 아프지 않고 실비를 쓸일이 거의
없으신 분들은 기억해두셨다가
혹시나 나중에 쓸일이 있다면, 참고해주시고
오늘은 여기서 이야기 마칠게요!!
좋은밤 보내시구
건간한 하루 보내세요~^^
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