[보험이야기] 교통사고인데 M(질병)코드 맞아요? S코드와 M코드에 대해서.

안녕하세요!

교통사고로 병원에 방문하면

진단서에 기재되는

상해 코드는 환자의 상태와

치료 과정에 중요한 영향을 미쳐요.

 

일반적으로 교통사고로 인한

상해는 외부 충격에 의해 발생하기 때문에

S코드(손상 및 외상의 외인 요인에 따른 상해)로

분류되어야 해요.

 

하지만 현실에서는

S코드 대신 M코드(근골격계 및 결합조직의 질환)로

진단되는 경우가 많아요.

 

단순한 코드의 차이로

끝나는 것이 아니라,

여러 가지 문제를

발생시킬 수 있기 때문에

이 부분은 주의 깊게

살펴볼 필요가 있어요.

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S코드 대신 M코드가 나오는 이유

 

1. 초기 증상의 애매모호성

 

교통사고 후 통증은

근육통, 관절통처럼

나타나는 경우가 많아요.

 

이런 증상은 외상(S코드)보다는

근골격계 문제(M코드)로

진단되기 쉬워요.

 

특히 X-ray, MRI 같은

검사가 외상이 아니라

퇴행성 변화나 기존의 근골격계

문제를 보여줄 경우,

M코드로 기록될 가능성이 높아요.

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2. 의료진의 코드 선택 기준

 

일부 의료진은

S코드보다 M코드를

더 자주 사용하는 경향이 있어요.

 

이는 환자의 기존 병력과

상해의 경중을 판단할 때

외상이 아닌 근골격계 질환으로

간주하기 때문이에요.

 

특히 외상이 뚜렷하지 않거나

단순 염좌로 판단되면

M코드로 진단하기도 해요.

 

3. 의료 행정상의 이유

 

보험 청구나 진료비 심사 과정에서

S코드보다 M코드가

더 수월하게

처리되는 경우도 있어요.

 

이는 진단서 작성 과정에서

의료진이 편의성을 고려하기

때문일 수 있어요.

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문제점

 

1. 보상 문제

 

교통사고 보상은

주로 S코드를 기준으로

진행되기 때문에,

M코드로 진단될 경우

보험사로부터

적절한 보상을

받기 어려울 수 있어요.

 

이는 극단적으로 생각해 보면

환자가 치료비를

스스로 부담해야 하는 상황으로

이어질 수 있어요.

2. 치료의 연속성 문제

 

M코드로 진단되면

교통사고로 인한 상해로 보지 않고

일반적인 근골격계 문제로 처리돼요.

이 경우, 보험에서 보장되는

치료 기간이 단축되거나,

필요한 치료가 거절될 가능성이 있어요.

 

3. 법적 분쟁

 

S코드가 아닌 M코드가 기재되면

법적 분쟁에서 교통사고와 상해 간의

인과관계를 증명하기 어려워요.

이는 환자가 추가적인

심리적·경제적 부담을 느끼게 만들 수 있어요.

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해결 방안

 

1. 정확한 진단 기록 요청

 

사고 직후 병원을 방문할 때,

외상으로 인한 통증임을

명확히 설명하고,

진단서에 S코드가 포함되도록

요청해야 해요.

필요하다면 다른 병원의 2차 소견을

받는 것도 방법이에요.

 

2. 정밀 검사를 통한 증거 확보

 

CT, MRI와 같은

정밀 검사를 통해

교통사고와 관련된

손상 여부를 명확히 확인하고,

이를 기록으로 남겨야 해요.

이는 추후 법적 분쟁이나

보험 청구 시 중요한 자료가 돼요.

 

3. 전문가 상담

 

교통사고 관련 법률 전문가나

의사와 상담해 적절한 조치를

취해야 해요.

특히 상해의 원인과 치료 계획을

의료진과 구체적으로 논의하는 것이 중요해요.

 

4. 보험사와의 적극적인 소통

 

보험사와의 협의 과정에서,

교통사고로 인한 상해임을

입증할 수 있는 자료와 진단서를

적극 활용해야 해요.

 

필요하다면 의료 기록을

기반으로 이의 신청도 검토해요.

 

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마무리하며

교통사고로 인한 상해는

단순히 통증 이상의 문제를 야기할 수 있어요.

특히 진단 코드의 차이는

치료와 보상 과정에서

중요한 영향을 미치니,

초기부터 정확하고 철저히 대응하는 것이 중요해요.

오늘은 교통사고 코드에 대해서 알아봤어요.

모두 억울한 상황이 없기 바라며,

오늘 하루도 건강하고 행복한 날이 되길 바라요!