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교통사고 S코드 M코드, 뭐가 문제야!!?? 보험사vs병원 - 내보험금 내놔 1편 - (feat.물리치료사)알아두면 쓸모있는 보험이야기 2020. 1. 13. 12:08
안녕하세요.
처음으로 인사드리게 되는데 내용이
살짝 무거울 것 같은데요!!
병원에 근무하다보니 병원 내용과 함께
예전 영업직을 하면서
교육받고 일했던 내용들까지
전부 이야기드리려고 준비해 봤어요.
저는 물리치료사를 현재 주업으로 하고 있고요.
일전에 보험설계, 자동차 딜러, 수출영업 등
궁금한 건 제가 해보려고 많이 동분서주했었어요!
그 경험들을 바탕으로
이야기를 이어 나갈게요!!
교통사고로 병원에 가보 신적이 있으신가요?
혹은 다치거나 아파서 병원에 가보신적이 있나요?
자, 그렇다면 오늘 이야기는 도움이 될만한 이야기예요!
병원에 가게 되면 진료를 보게 되는데요.
진료를 보게 되면, 필수적으로 질병코드를 적어야 해요.
의료법상 질병의 확정은 의사만 가능하기 때문에,
진단을 받고 확진을 받게 되는데요!
이 질병코드 때문에 여러 가지
문제가 생기게 돼요!!
★ S코드 = ★ 상해 코드
★ M코드 = ★ 질병 코드
즉 상해 코드와 질병코드로 분류되어요!
정말 간단한 예를 들어
흔히 말하는 디스크에 문제가 생겼을 때,
S코드와 M코드를 발급받아서 문제가 생기는데요.
교통사고로 인해 추간판 탈출증(이하 디스크)이 생긴다면,
여러분이 의사라면 어떤 코드를 내주실 것 같나요?
보통은 'S코드지!'라고 많이 생각하시는데요.
많은 병원에서 S코드와 M코드를 동시에 내고 있어요.
'이게 무슨 문제지? 그냥 다 잘 받으면 되는 거 아냐?'
라는 생각을 하실 수 있는데요.
추후 보험가입 시 혹은 보험금 지급 시 문제가 될 수 있어요.
디스크 문제가 생겼을 때,
보험사에선 부담보 및 거절 처리할 수 있는 질병이에요.
또한 사고로 인해 디스크 확진을 받고,
6개월 이상의 후유장해가 남는다고 판단되면
보험금을 청구할 수 있게 되는데요.
☞일반상해 후유장해 & 질병 후유장해☜
이때 M코드와 S코드에 따라 보험금 지급 결정이 달라져요.
질병분류 정보센터에서
손쉽게 질병코드를 확인해 볼 수 있으니,
본인 코드가 궁금하시다면 찾아보셔도 될 것 같아요!
이제 질병분류별 코드에 대해서 간략하게 알아봤으니,
문제가 되는 이유에 대해서 알아볼게요.
보험사와 병원은 서로의 의견때문에 눈치 싸움을 해요.
방금 전 예를 들었던 S코드와 M코드 덕분이지요!
'무슨 문제로 눈치를 보느냐?'
네. 보험금 지급 여부와 질병 여부에 따라 눈치를 보는데요.
보험사는 지키려고 하고,
의사들은 이러한 보험사의 눈치를 보는 거죠.
(미국에서는 보험회사가 직접 병원을 운영하기도 해요.)
사실 의사의 진단이면 수긍하고 넘어가야 하지만,
보험사에서는 보험사고의 조사를 하기 때문에
병원 입장에서는 귀찮고 번거로운 일에 휘말리는 게
썩 달갑지 않은 일이 되어서 눈치를 보게 되는 거예요.
의사들의 진단에 M코드가 있는 것은
디스크라 질병이 강력한 외력이 아닌 이상
쉽게 변형이 오는 조직이 아니고,
사람의 노화에 따라 자연스럽게 생길 수 있는
질병이라서 M코드를 같이 낸다고 하더라고요.
하지만, 병원에서 근무하는 제가 볼 땐,
코드를 두 개 같이 내면 추후에
보험사에서 조사가 나와도
빠른 시간 안에 해결이 될 수 있어서 인것 같아요.
설계사 일을 하면서 가입고객 중
차량이 전손 될 만큼 강한 충격으로
허리 통증을 호소했는데,
병원에서 분류코드를
S코드와 M코드를 같이 내주는 걸 봤는데요.
이 때문에 보험 기록이 남아있어
실비 가입에도 제한이 되고,
그전 후유장해 진단금도 상해만 있으셔서
지급률이 감액된 후 낮은 금액만 받으셨더라고요.
이런 경우엔 손해사정사를 고용해서
보험사와 다툼을 하지만 병원에서는
도움을 하나도 못 받으셨다고...
(이미 진단이 나온 뒤에는 코드를 바꾸는 건 불가능에 가까워요)
당시 무지했던 자신에게 그리고
진단을 낸 의사에게 화가 난다고만 하셨어요.
(M51)로 시작하는 질병인 요추부 추간판 질병과
(S33)으로 시작하는 요추부 추간판 질병은 당연히 다르겠죠?
물론 공통적으로 교통사고가 아닌
허리 통증으로 인해 병원에 가서 진단을 받았다면
치료하는데 실비 적용은 모두 가능해요.
실비는 S코드, M코드, K코드 및 기타
질병코드에 대해 거의 대부분 적용 가능해요.
실비는 정말 일부 질환과 예방목적의 치료를 제외한다면
모든 곳에 적용 가능해서 꼭 필수인 것 같아요.
*참고만 해주세요*
추간판 문제로 인해 일어나는 보험금 분쟁으로
골머리 썩지 않았으면 좋겠네요.
오늘은 여기까지 마칠게요!!
추후 궁금한 점은 보강해서 다시 이야기 올리겠습니다~
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