📌 S코드 vs M코드, 실비 청구될까? 보험사가 싫어하는 진단명

안녕하세요!😃

 

실비보험을 청구할 때 S코드와 M코드의 차이가 중요하다는 이야기를 들어보셨나요?

같은 증상이라도 병원에서 어떤 진단명을 기재하느냐에 따라 실비 보장이 달라질 수 있습니다.

특히, 보험사에서 ‘꼼꼼하게 심사하는 진단명’이 따로 있는데요.

 

오늘은 S코드와 M코드의 차이, 보험금 청구 시 유리한 진단명, 보험사가 싫어하는 코드까지 한 번에 정리해드리겠습니다.

 

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🔹 S코드 vs M코드 차이점, 무엇이 다를까?

 

병원에서 진료를 받으면 진단명이 코드(S코드, M코드 등)로 기록되는데요.

✔ S코드 (손상, 외상 코드) → 사고나 충격으로 발생한 부상

✔ M코드 (질병 코드) → 특정 질병으로 인해 발생한 증상

 

👉 예를 들어 볼까요?

✅ S코드 (손상 코드): “발목 염좌(S93.4)”, “손목 염좌(S63.5)” → 외상으로 인한 부상

✅ M코드 (질병 코드): “목 디스크(M50.1)”, “허리 디스크(M51.2)” → 퇴행성 질환

 

💡 실비보험에서는 S코드가 M코드보다 청구가 더 수월한 경우가 많습니다.

왜냐하면 S코드는 사고로 인한 부상이라 보험사에서 지급을 거절하기 어려운 반면, M코드는 퇴행성 질환이라 보상 제한이 있을 수 있기 때문입니다.

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🔹 실비보험 청구 시, 유리한 진단명은?

 

보험금을 원활하게 청구하려면 진단명을 어떻게 받느냐가 중요합니다.

 

✅ 도수치료 청구할 때

• O S코드: “경추 염좌(S13.4)”, “요추 염좌(S33.5)” → 청구 가능성이 높음

• X M코드: “경추 디스크(M50.1)”, “요추 디스크(M51.2)” → 실비 적용이 어려울 수도 있음

 

✅ 물리치료 받을 때

• O S코드: “어깨 염좌(S43.4)”, “무릎 타박상(S80.1)”

• X M코드: “오십견(M75.1)”, “무릎 관절염(M17.0)” → 퇴행성 질환으로 보장 제외될 가능성 있음

 

✅ 주사 치료, 도수치료 받을 때

• O “근막통증증후군(M79.1)”, “상세불명의 염좌(S99.8)”

• X “디스크 퇴행성 변화(M51.9)”, “만성 경추통(M54.2)” → 퇴행성 질환으로 실비 보장 어려울 수 있음

 

👉 즉, 같은 통증이라도 “외상(손상) 코드”로 기재되는 것이 청구에 유리합니다.

👉 이 때문에 병원 진료 시 “교통사고로 다쳤다”, “갑자기 다쳤다”라고 명확히 말하는 것이 중요합니다.

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🔹 보험사가 싫어하는 진단명 & 심사 강화 코드

 

실비보험 청구가 거절되는 사례를 보면 보험사에서 심사를 강화하는 진단명이 있습니다.

 

📌 보험사가 까다롭게 심사하는 코드

• M50~M54 (목·허리 디스크, 만성 통증)

• M75 (오십견, 회전근개 손상)

• M17 (퇴행성 무릎 관절염)

• M19 (퇴행성 관절 질환)

• G44 (만성 편두통)

 

💡 보험사에서 퇴행성 질환이나 만성 통증 코드로 보면 “기본적으로 실비 보장에서 제외”할 가능성이 높습니다.

그래서 병원에서 “갑자기 다쳤다”, “운동하다가 다쳤다”, “어제부터 심하게 아프다” 등 손상으로 인한 증상임을 강조하는 것이 중요합니다.

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🔹 실비보험 청구 시 주의할 점

 

✅ 진단명 확인 필수!

• 병원에서 실비 청구할 거라고 말하고 진단명을 요청하세요.

 

✅ 청구할 때 증상 설명 주의!

• “오래전부터 아팠어요” ❌ → 퇴행성 질환으로 볼 가능성 높음

• “갑자기 다쳤어요” ⭕ → 손상으로 인정받아 실비 적용 가능

 

✅ 치료 기록 남기기!

• 물리치료, 도수치료, 주사 치료 등 꾸준히 받은 기록이 있으면 실비 청구에 유리함

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🔹 결론 (핵심 정리)

 

✔ S코드(손상)는 실비 청구가 쉬운 편, M코드(질병)는 심사 강화될 가능성 높음

✔ 같은 증상이라도 진단명을 어떻게 받느냐에 따라 보험금 지급 여부가 달라짐

✔ 보험사가 싫어하는 M코드(퇴행성, 만성질환)는 가급적 피하는 것이 좋음

✔ 병원 방문 시 “갑자기 다쳤다”는 점을 강조하면 청구가 유리해질 수 있음

💬 혹시 실비 청구 관련해서 궁금한 점이 있으신가요?

 

댓글로 질문 남겨주시면 자세히 답변해드리겠습니다!😊

 

다음에도 유익한 보험 정보로 찾아오겠습니다!🚀