실비보험, 병원에서 일부러 진단명 바꿔준다? 보험 청구의 진실!

안녕하세요!😃

 

실비보험을 청구할 때, 병원에서 ‘진단명을 바꿔준다’는 이야기를 들어본 적 있으신가요?

‘보험 청구가 잘 되도록’ 혹은 ‘비급여 치료를 받기 위해’ 진단명을 일부러 변경해 준다는 말이 있는데요.

정말 병원이 이렇게 해도 괜찮을까요? 🤔

 

오늘은 병원에서 진단명을 바꿔주는 경우, 보험 청구에 미치는 영향, 그리고 이 과정에서 생길 수 있는 문제점을 짚어보겠습니다.

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1️⃣ 병원이 진단명을 바꿔준다는 게 사실일까?

 

진료 과정에서 의사가 환자의 상태를 파악한 후 적절한 진단명을 입력하는 것은 일반적인 일입니다.

하지만, 일부 경우에는 환자가 원하는 방향으로 진단명이 조정되는 경우도 있습니다.

 

✔ 대표적인 사례

• 보험 청구가 가능한 진단명으로 바꿔달라는 요청

• 도수치료, 체외충격파 치료 등을 받기 위해 ‘염좌’ 진단을 추가하는 경우

• 실비보험 청구를 위해 경증 질환을 보다 심각한 질환으로 기재하는 경우

 

이런 상황은 실제로 존재하지만, 문제는 **이게 과연 정당한가?**입니다.

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2️⃣ 진단명 변경이 보험 청구에 미치는 영향

 

병원에서 진단명을 조정하면 실비보험 청구가 쉬워질까요?

실제로는 보험사가 이를 확인하고 조사를 진행할 가능성이 큽니다.

 

🔎 보험사가 의심하는 경우

✅ 보험금 지급 심사 과정에서 과거 진료 기록과 대조

✅ 동일한 병원에서 진단명이 다르게 기재된 경우 조사 진행

✅ 비급여 치료가 포함된 경우 추가 서류 요청

 

결국, 진단명을 바꾼 것이 문제가 되면 보험금이 지급되지 않거나, 보험사기 의심을 받을 수도 있습니다.

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3️⃣ 진단명 변경이 문제될 수 있는 이유

 

보험금 지급 거절

• 보험사가 이를 사유로 실비 지급을 거절할 수 있음.

• 특히 ‘고의적인 진단명 변경’으로 판단될 경우, 보험금 지급이 어려울 수 있음.

 

보험사기 의심 가능성

• 진단명을 바꿔서 보험금을 청구하는 것은 법적으로 보험사기에 해당할 수 있음.

• 만약 반복적으로 이런 일이 발생하면, 보험사에서 법적 조치를 취할 수도 있음.

 

의료법 위반 가능성

• 진단명을 의학적 근거 없이 변경하는 것은 의료법 위반이 될 수 있음.

• 특히, 의사가 환자의 요청에 따라 허위 진단을 기재하면 병원도 처벌 대상이 될 가능성이 있음.

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4️⃣ 정당하게 실비보험을 청구하는 방법

 

✔ 정확한 진단을 받고 청구하기

진단명을 조작하는 것은 불법적인 요소가 있기 때문에, 실제 질병과 증상에 맞게 보험을 청구하는 것이 가장 안전한 방법입니다.

 

✔ 보험 약관을 미리 확인하기

치료받기 전에 본인의 보험 약관을 확인하고, 어떤 치료가 보장되는지 파악하는 것이 중요합니다.

 

✔ 필요한 서류를 꼼꼼하게 준비하기

진료비 영수증, 진료 차트, 병원 진단서를 정확하게 준비하여 청구하는 것이 거절될 가능성을 줄이는 방법입니다.

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🚨 결론: 진단명 변경, 조심해야 합니다!

 

병원이 환자의 요구에 따라 진단명을 바꿔주는 경우가 있지만, 이는 보험 청구에 문제가 될 가능성이 큽니다.

실비보험은 본래 실제 발생한 치료비를 보장하는 것이기 때문에, 정확한 진단명으로 청구하는 것이 가장 안전한 방법입니다.

 

❓ 여러분은 이 문제에 대해 어떻게 생각하시나요?

댓글로 의견을 나눠주세요!

 

👉 다음에도 유익한 건강 정보로 찾아오겠습니다! 😊🚀